※以下、山本さんからのメールの転送。
平成18年度筑豊ブロック法人社協連絡協議会
中・遠エリア社協役員・職員研修会 実施要綱
１．目的 介護保険の制度改革をはじめ、障害者自立支援法、医療制度改革と、近年の社協を取り巻く環境は厳しさを増しています。このような中、全国の市町村社協は、めまぐるしく変化する社会情勢を見据え、今後の社協活動の展望を模索しています。今回、最近の社会福祉の動向を踏まえ、今後の社協の展望について共に学んでまいります。
２．日時 平成18年8月20日（日）13：00～15：00（12：30受付開始）
３．会場 岡垣サンリーアイ・ハミングホール（大ホール）岡垣市野間1-2-1 093-282-1515
４．内容
テーマ『介護保険改革、障害者自立支援法、医療制度改革の只中で問うべきこと』
講師：立命館大学大学院先端総合学術研究科 非常勤講師 天田城介
５．対象者 中間市・遠賀郡社協の役員・職員 250名程度
【配布資料】
平成18年度筑豊ブロック法人社協連絡協議会 中・遠エリア社協研修会 於：岡垣サンリーアイ・ハミングホール
2006/08/20
「介護保険改革、障害者自立支援法、医療制度改革の只中で問うべきこと」
●天田 城介 * E-mail：josuke.amada@nifty.com URL：http://www.josukeamada.com
0．私たちが今まさに考えるべきこと
■社会福祉基礎構造改革の只中における「介護保険モデル」の徹底化の時代〔6点の特徴〕①応益負担（「定率負担＋応能負担」と厚労省は言うが）＋②ケアマネジメント（居宅介護支援事業者／相談支援事業者による要介護認定＋ケアプラン作成＋認定審査会／市町村審査会）＋③家族介護を前提にした在宅介護と自己完結型の施設介護という発想のもとでの制度設計、④「人の手／人の金に依らないこと＝自立」という救いがたい発想、⑤制度の持続可能性（財源の安定？）、⑥介護給付を中心とする社会保障システム［地域支生活援事業は市町村財源］*社会参加の支援はオマケ）を中心にする発想である！
⇒「応能負担（益を得ている人たちが能力に応じて負担する）／応益負担（益を得ている人たちが益を受けた量に応じて負担する）」という論理の妥当性は？ 高齢者や障害者や難病者は「益」そのものを受けていないとすれば、そもそも問うべきは「自由」とは何かである。
■「社会保障の統合化」と唱導しながら、その実、そこから多くの人たちが零れ落ちている。あるいは障害者自立支援法の「障害者の福祉サービスの一元化」でも必要とする多くの人たちは対象外となっている。結局、既存の障害者概念を踏襲しただけである。問うべきは、「障害や病をもっても、高齢により支援が必要になっても、誰もが地域でつつがなく（ボチボチと）暮らしていけるための自由の保障」となっていない。結局、事態はより酷くなるだけ？
1．介護保険制度とは何か？ いったい何を改革したのか？
■介護保険の理念＝「介護の社会化」 *「社会化socialization」の「社会」とは何か！
■公的介護保険の論理＝「万が一、老後に介護が必要になった時にお互いに支えあう仕組み」
■介護システムの一元化（若年で障害をもつ人たち［34万人／身体10.8万人、知的20.5万人、精神障害2.7万人］、在宅で暮らす難病［1.6万人］や末期がん［0.2万人］といった病をもつ人たちや高次脳機能障害［1.7万人］も包括していく方向性で議論）。支援費との統合［二階建て設計］も以上のような議論から出てきた。*以上の推計は厚生労働省による試算
■介護保険の特徴①＝応益負担。使った分だけ支払う（1割負担）。経済的に困難な状況にある人たちにとっては非常に厳しい現実。低所得の人たちは「上限」まで使うことが難しい。また、一人暮らしや高齢夫婦で暮らす高齢者にとっては介護保険程度ではとても足りない。
■介護保険の特徴②＝要介護認定＋介護給付限度額。要介護度の認定と使えるお金に限度あり。医療保険制度には「要医療認定」も、これ以上使ったら全額自己負担という「上限」もない。
■介護保険の特徴③＝ケアマネジメント。当事者の自己決定によるケアプランの作成とはなっていない実情。今回の改正では、地域における総合的なマネジメントを担う中核機関として「地域包括支援センター」が創設された。①総合的な相談窓口機能、②介護予防マネジメント、③包括的・継続的マネジメントの支援の機能を果たすことが期待されている。
■厚生労働省は今回の「介護保険改正」の特徴を、①予防重視型システムへの転換、②施設給付の見直し（居住費・食費の自己負担化）、③新たなサービス体系の確立（地域密着型サービスの創設など）、④サービスの質の向上、⑤負担の在り方・制度運営の見直し、⑥被保険者・受給者の範囲の6点を挙げる。ただ、その多くは論理的に考えれば、不可解である。
■本日の講演では、以上の①③を実現するために創設された①新予防給付や地域支援事業の創設、②地域密着型サービス、③地域包括支援センターに限定した上で、それらをいかに考えることが可能かについて話をする。*詳細は添付した資料や厚生労働省のHPを参照されたい。
■65歳以上の被保険者の増加に比して、要介護認定を受けた者の数は高い伸び率。『平成16年版厚生労働白書』の「第5章 高齢者が生きがいを持ち安心して暮らせる社会づくりの推進」によれば、平成12年4月から平成15年12月までの被保険者の増加は12%、要介護認定を受けた高齢者は同期間に約218万人から約376万人へと約72%増加。
■居宅サービスの利用者数の増加率は施設サービスの利用者の増加率の倍以上（但し、施設利用者が在宅に帰ったわけではない）。介護サービス利用者数の推移は2年11ヵ月で、居宅は105%、施設は39%、全体で82%増加（居宅：97万人→199万人/施設52万人→72万人）。
■「要支援」「要介護1」といった要介護認定を受けた人たちの増加率が顕著。『平成16年版厚生労働白書』によれば、2004年4月からの増加率は、要支援（96%）、要介護1（119%）、要介護2（53%）、要介護3（49%）、要介護4（36%）、要介護5（55%）であり、要支援と要介護1の増加率は他と比較して高い。ちなみに、全体の増加率は72%。
予防重視型システムへの転換
図2．保険給付と要介護状態区分のイメージ
*ともに平成17年度2月18日（金）厚生労働省老健局．介護制度改革関連資料からの抜粋
* 平成18年3月23日開催「第１回介護保険事業運営懇談会資料」でも同様の図あり。
■ 厚生労働省資料「介護保険制度改革の全体像――持続可能な介護保険制度の構築」では「『明るく活力ある超高齢社会』を目指し、市町村を責任主体とし、一貫性・連続性のある『総合的な介護予防システム』を確立する」ため、また「軽度者（要支援、要介護1）の大幅な増加」「軽度者に対するサービスが、状態の改善につながっていない」ため、以下2つを創設。
■ 新予防給付の創設 要介護状態等の軽減、悪化防止に効果的な、軽度者を対象とする新たな予防給付を創設。介護予防マネジメントは地域包括支援センター等が実施。
■ 地域支援事業の創設 要支援・要介護になるおそれがある高齢者を対象とした効果的な介護予防事業を、介護保険制度に新たに位置づけ
地域密着型サービスの創設
「住み慣れた地域での生活を支えるため、身近な市町村で提供されることが適当なサービス類型として『地域密着型サービス』を創設」。
図3．地域密着型サービスの創設
*平成17年1月20日（木）全国厚生労働関係部局長会議資料からの抜粋
【地域密着型サービスの種類】（小規模化・多機能化・地域密着化）
①小規模多機能型居宅介護、②認知症高齢者グループホーム、③認知症高齢者対応型デイサービス、④夜間対応型訪問介護、⑤小規模（定員30人未満）介護老人福祉施設、⑥小規模（定員30人未満）介護専用型特定施設
※「通って、泊まって、住むこともでき、家にも来てくれる」サービスである小規模多機能型居宅介護は当事者ならびに家族に「安心」を提供するが、やはり「家族介護」を前提とする。
※巨大な医療法人や社会福祉法人の「地域分散型多角経営化」。やはり在宅自立生活は厳しい。
※「介護予防通所」の場合、限られた資源（ヒト・モノ・カネほか）によって「共通的サービス」を遂行することは困難であり、そのため様々な予期せざる事態を出来させることになる。
※「選択的サービス」の「運動器機能の向上」「栄養改善」「口腔機能の向上」のいずれか／すべてを選択した場合、それらは「上乗せ」された上で一割負担となる（選択しない場合には、「共通的サービス」に加え、「アクティビティ」が実施される）。⇒低所得者は利用できない。
※介護報酬では、「共通的サービス」の場合、「要支援1 月あたり22,260円」「要支援2 月あたり43,530円」。「選択的サービス」の場合、「運動機能向上 月あたり2,250円」「栄養改善 月あたり1,000円」「口腔機能向上 月あたり1,000円」「アクティビティ 月あたり810円」となる。例えば、要介護1の人が「共通的サービス」に加えて「選択的サービス」を全て利用したとすると、22,260円＋2,250円＋1,000円＋1,000＝26,510円（自己負担2,651円）。
※「介護予防訪問介護」の場合、更に限られた資源（ヒト・モノ・カネほか）によってサービスを遂行することは困難であり、そのため様々な予期せざる事態を出来させることになる。
※「介護予防訪問介護」にかかるのは基本的な料金のみで、その頻度によって異なる（介護予防通所介護と同様に、月単位の定額料金であり、通常の訪問介護サービスとは大きく異なる）。「週１回程度の利用が必要な場合 要支援1・2ともに 月あたり12,340円」「週2回程度の利用が必要な場合 要支援1・2ともに 月あたり24,680円」「それ以上の頻度で利用する場合 要支援1・2ともに 月あたり40,100円」となる（利用する人はこれらの一割負担となる）。
■地域密着型サービスの問題点
①自らが居住する地域において選択することの困難（加えて、保険料の上昇を抑えたい市町村は地域における「指定事業所」を限定することになり、更に選択肢は少なくなる？）。
②選択した事業所による自己完結的なサービス提供（囲い込み／変更の困難）
③いわゆる「医療ニードの高い高齢者」や「重度の高齢者」と呼ばれる人たちの「行き場のない状態」がより強化される事態が予想される（とりわけ医療制度改革の中で「医療費の窓口負担の増加」や「長期入院療養における居住費・食費の自己負担」によって高齢者の退院が余儀なくされる事態になれば、「介護保険施設」を頼りにせざるを得なくなる事態となる）。
⇒通所サービスでの「療養通所介護費」では対応できない（連携の問題ではなく、量の問題）。
⇒短期入所療養介護における末期がんの利用者などを対象とした「日帰り利用」も使えない。
地域包括支援センターの創設
「公正・中立な立場から、地域における①総合相談・支援、②介護予防マネジメント、③包括的・継続的マネジメントを担う中核機関として、地域包括支援センターを創設する」。
運営主体：市町村、在宅介護支援センターの運営法人（社会福祉法人、医療法人等）、その他市町村が委託する法人（省令で要件等を定める予定）
職員体制：保健師・経験のある看護師、主任ケアマネジャー、社会福祉士等
※地域包括支援センターの設置・運営に関しては、中立性の確保、人材確保支援等の観点から、「地域包括支援センター運営協議会」（市町村、地域のサービス事業者、関係団体等で構成）が関わることとする。
図4．地域包括支援センターの創設
* 平成18年3月23日開催「第１回介護保険事業運営懇談会資料」18頁からの抜粋
■要支援１・２と認定→「介護予防マネジメント」を市町村あるいは市町村から委託を受けた「地域包括支援センター」が実施（ただし、プラン原案等については民間委託も多し）
■「介護予防プラン」は11種類の介護予防サービスに限定（正確に言えば、「介護予防サービス」は予防プランの作成まで含めて13種類。新設の地域密着型サービスの介護予防版まで含めると、16種類）となる。（ただし、改正前に要介護認定を受けている場合には概ね６ヶ月の猶予期間あり）。
■介護予防のプラン作成＋介護予防の効果測定（事後の評価）
■地域包括支援センターの代行申請が増大（「自転車操業」の中で悲鳴をあげているところ多し）
■情報公開差業務や監査などへの対応業務のインフレ化（本末転倒的事態）（職員体制や設備の状況、サービス提供記録の管理状況、職員に対する研修の実績といった情報を含めて提出）
■事業者指定の更新制⇒６年ごとの更新制
※ちなみに、アセスメントやプランの原案を作成する部分までは地域包括支援センターから民間の居宅介護支援事業所に委託されていることも少なくない。ただし、予防プラン作成に支払われる報酬は大変安いため、ケアマネジャー側が委託を断るケースもあり。
※また、民間の居宅介護支援事業所（特に予防プラン作成等の委託を受けていない事業所）からは「担当ケースは減ったが、介護予防作成のために地域包括支援センターに膨大な情報提供をしなければならない」との声も多く聞く。
※自己決定の観点から当事者団体などのケアマネジメントへの参加を位置づける必要がある。
今年度の「報酬改定」
■平成18年度改定をめぐる状況
・介護保険法の改正に伴う制度的な見直しへの対応
・平成17年10月改定に関連する課題への対応
・診療報酬との同時改定
■改定率
制度の持続可能性を高め、保険料の負担をできる限り抑制する観点から全体で▲0.5％の介護報酬改定を行う
■基本的な視点
（１）中重度への支援強化
（２）介護予防、リハビリテーションの推進
（３）地域包括ケア、認知症ケアの確立
（４）サービスの質の向上
（５）医療と介護の機能分担・連携の明確化
■第３期事業計画の策定
【今後の高齢者介護の基本的な方向性】
①介護予防の推進
②地域ケアの推進と施設サービスの見直し
◆療養病棟の再編成（医療制度改革と相俟ってこれによって何が起こってしまうのか？）
図5．療養病棟の再編成
* 平成18年3月23日開催「第１回介護保険事業運営懇談会資料」29頁からの抜粋
2．「介護保険モデル」における制度設計上の問題／運用上の問題
■そもそも「介護保険」だけではとても足りない。介護保険の理念にあった「自立支援」とは、「障害をもっても、病をもっても、高齢で介護が必要となっても、つつがなく地域で生きていくことが可能となること」を意味するとすれば、「（人によっては）サービスを使って自由に生活することが可能となる」ことを公的に保障する制度である。したがって、介護保険は、第一義的には、自立を支えるための生存を保障するための十分なサービスを基礎部分（basic）とした制度設計にするべきである。その意味で介護保険改正はそれとは異なる。
■あるいは、排泄・入浴・食事といった日常生活動作におけるサービスは高齢者の「生存」を支えるものであり、他者とのコミュニケーションや外出への支援は高齢者の「社会生活」を根底から支えるものである。加齢や障害や病によって高齢者がそれを行うことが困難な状況にあるとすれば、社会によって高齢者の「自由」は奪われている状況にあると言えよう。
■「介護予防」はあくまでも「＋α部分」であって、それが「基底部分」を食い破ることになってはならない（よって「新予防給付」はあってもよいが、それは現行のサービスに上乗せする形であるべきである）。⇒「痛切に問うべきは『根底』にあるところである」参照
■要介護認定までの手続きが煩雑で、時間がかかり過ぎる上、自らケアマネジメントしにくい。この高齢者自らがケアマネジメントすることが可能な制度設計の必要性。
■ケアマネージャーの置かれている制度的制約（面倒なマネジメント作業／給付額が少ない）。介護予防ケアマネジメントでも同様の帰結が予想される！（地域包括支援センターの保健師等は僅かな金でムチャクチャの仕事を遂行しなければならない⇒結果として何も変わらん）
■介護保険がカバーしていないサービス、要するに保険が効かないサービスの利用については、保険外負担として自己負担となる。移送サービスや配食サービス、施設での食費や日常生活費は保険給付の対象から外れており、全額自己負担となる。（「横出しサービス」は少ない）
■「上限」を越えた部分（市町村の条例でも法定支給限度基準額に上乗せ可能）は全額自己負担となり、家族介護を前提とせず在宅介護をしようとすると自己負担の増大は避けられない。（上乗せサービスも限られているのが現状）
3．その先に問うべきことの諸々
■「介護保険モデル」の徹底化の時代にいかに抗うことが可能かを考えるべし。
■「ポスト基礎構造改革の時代」を考え抜くべし。自由とは、平等とは、社会とは何ぞや、と。
■「誰もが享受するべき自由」を公準とした在宅での制度設計を根本から考えるべし。
【文献】
天田城介．2003．『〈老い衰えゆくこと〉の社会学』多賀出版．
――――．2004．『老い衰えゆく自己の／と自由―高齢者ケアの社会学的実践論・当事者論』ハーベスト社．
――――．2005．「『生命／生存の維持』という価値へ――『公共圏／親密圏』という構図の向こう側」『家族研究年報』30号．17-34．
――――．2006a「治らないところから始める」．小澤勲編『ケアってなんだろう』医学書院．188-204．
――――．2006b「小澤勲の生きてきた時代の社会学的診断――ラディカルかつプラグマティックに思考するための強度」．小澤勲編『ケアってなんだろう』医学書院．205-234．
――――．2006c『「承認」と「物語」のむこう（仮題）』（近刊）
――――．2006d．『高齢者医療福祉制度の政治学』（近刊）
小澤勲編．2006．『ケアってなんだろう』医学書院．
【参考情報】
■厚生労働省ＨＰの「平成１６年度 介護保険事業状況報告（年報）」からの抜粋
http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/04/index.html
■厚生労働省ＨＰの社会保障審議会介護給付費分科会資料
http://www.mhlw.go.jp/shingi/hosho.html#kaigo
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１． 介護保険施設の報酬・基準について （第35回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/11/s1125-12.html
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１．介護療養型医療施設について／２．既存サービスの報酬体系に関する議論等の整理（案）（第36回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/12/s1207-7.html
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１．平成18年度介護報酬改定に関する審議報告（案）（第37回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/12/s1213-4.html
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１． 介護報酬の改定率等について（第38回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/12/s1228-2.html
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１．平成18年度介護報酬等の見直しに係る諮問（第39回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/01/s0126-9.html
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１． 療養病床の再編等について（第40回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/03/s0309-3.html
■社会保障審議会介護給付費分科会資料 議題：１． 療養病床の再編等について（第41回）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/06/s0628-7.html
■WAMNET「全国介護保険担当課長会議」「2006年2月21日全国介護保険担当課長ブロック会議資料」
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/aCategoryList?OpenAgent&CT=20&MT=010&ST=020
■WAMNETの「第１回介護保険事業運営懇談会資料（平成１８年３月２３日開催）」
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb05Kaig.nsf/vAdmPBigcategory20/82EA4FA6FB42B3D44925713B000FA2F8?OpenDocument
⇒天田城介（josukeamada.com）⇒著書・論文など